氏名（漢字）　

フリガナ（ローマ字）

住所

郵便番号

電話番号 　ＦＡＸ番号 　携帯番号 　

Ｅ−ｍａｉｌ

生年月日 年月日

年齢：　男性　女性

現在の職業あるいは学校名　

カナダ到着予定日 年月日　便名

パスポート番号　

喫煙　する　しない

食べられないもの　
健康上の問題　　　
アレルギー　　　　　

（海外旅行）損害保険の有無　なし　ある　保険会社名

ホームステイ中に通学する学校名　

ホームステイの経験　なし　ある　場所

ホームステイ期間　　開始日 年月日
　　　　　　　　　　　　 終了日 年月日

ペット　犬が好き　猫が好き　犬が嫌い　猫が嫌い　こだわらない

ホームステイ先の希望家族構成　小さい子供のいる家庭　子供のいない家庭　こだわらない

意見/要望/ホストファミリーへの連絡事項等々


私はホームステイ同意書を読み、同意した上で予約依頼をします
同意します　同意しません